提早更换狭窄的心脏瓣膜，住院减少了一半

作者：David Beckwith

证据核查，2026年10月17日

说法：“如果你的主动脉瓣严重狭窄，在出现症状之前就修好它。别等。”

我们的评级：扎实。 在四项随机试验、1,427名主动脉瓣严重狭窄但没有症状的人中，提早换上新瓣膜让计划外的心脏住院减少了一半以上（14.6%对31.9%）。它是否也能让你活得更久，还没有定论。

老沃今年77岁，每周打两次九洞高尔夫，感觉很好。但心脏超声显示，他的主动脉瓣已经窄得只剩一条缝。医生的计划是六个月后再查一次。

一个还没给他添麻烦的瓣膜，老沃该去修吗？

几十年来，答案都是不。主动脉瓣狭窄，指心脏和人体主动脉之间的瓣膜变硬、变窄，在65岁及以上的成年人中超过3%的人有这个问题 [2]。过去的指南说，只有等它引起气短、胸痛或晕厥等症状时才更换 [2]。从2024年起，四项随机试验检验了这条规则。

这个说法从哪来

旧规则是有道理的。换瓣膜过去意味着开胸手术，而在没有症状时，猝死的风险很低，每年约百分之一 [9]。为了一个没惹麻烦的瓣膜，何必去冒手术的风险？

但低不等于零，而且留下了一个问题：人们在等待的时候发生了什么？后来有两件事变了。一是 TAVR（经导管主动脉瓣置换术）：从腹股沟的动脉送入一根导管，把新瓣膜放进去，不用开胸。二是试验结果陆续出来了。2025年5月，美国 FDA 批准一款 TAVR 瓣膜用于重度主动脉瓣狭窄且没有症状的人 [9]。欧洲2025年的指南现在说，手术风险低时应考虑提早更换 [10]。2026年，《新英格兰医学杂志》以一个病例向两位专家提出了这个问题：一位72岁、没有症状的女性 [1]。

研究发现了什么

最大的试验：住院减半

EARLY TAVR 是 FDA 这项决定背后的试验。它在美国和加拿大的75个中心，把901名重度主动脉瓣狭窄且没有症状的人随机分组，平均年龄76岁 [2]。一半人马上做 TAVR，另一半人接受观察，等出现症状时再换瓣。

中位随访3.8年后，提早组有26.8%的人死亡、中风或因心脏问题计划外住院，观察组为45.3% [2]。差距主要来自住院：20.9%对41.7%。中风为4.2%对6.7%。死亡差不多，8.4%对9.2%。

一个没引起症状的瓣膜，为什么会把人送进医院？答案在观察组的经历里。

等待，多半是在等一次急诊

这是对老沃最要紧的细节。在 EARLY TAVR 中，观察组有87%的人在3.8年里还是需要换瓣，中位时间是11个月 [2]。其中大约十分之四是在出了状况之后才换的，比如心力衰竭、肺部积液或晕厥 [9]。

一项较小的试验显示了这些惊吓是什么时候来的。EVOLVED 对224名重度主动脉瓣狭窄且没有症状的人随访了最长5年。在提早组，由瓣膜引起的计划外住院在第一年后就停了。在观察组，这类住院一年接一年地继续出现 [7]。

所以对大多数人来说，选择不是换不换瓣膜，而是现在有计划地换，还是以后换，而且往往是在一次惊吓之后。这回答了老沃关于住院的问题。但留下了一个更大的问题：提早修好它，能让他活得更久吗？

最长的试验：10年时死亡减半

韩国的 RECOVERY 是随访时间最长的试验。它把145名主动脉瓣极重度狭窄且没有症状的人随机分到提早手术组或观察组，平均年龄64岁，并在2026年3月公布了10年结果 [4]。

10年后，提早手术组有15%的人死于任何原因，观察组为32% [4]。死于手术或心脏原因的比例为3%对24%。

EARLY TAVR（901人，随机，开放标签，中位3.8年，由生产这款瓣膜的 Edwards Lifesciences 资助）。平均年龄75.8岁，69%为男性，84%手术风险低。死亡、中风或计划外心脏住院的合并结果：26.8%对45.3%，风险比0.50，也就是说随着时间推移，提早组发生这些事件的比率只有一半 [2]。提早组和后来换瓣的观察组患者，手术并发症相近。只有65岁及以上、动脉适合从腹股沟进入的人参加，而且只用了一种瓣膜 [2, 3]。

RECOVERY（145人，随机，开放标签，首尔4家医院，由韩国一家研究机构资助）。这些瓣膜非常窄：开口面积0.75 cm²或更小。很多人的瓣膜只有两片瓣叶而不是三片，这是年轻患者中常见的先天差异。手术或心脏原因死亡：73人中2人对72人中17人。全部死亡：11对23 [4]。

AVATAR（157人，随机，欧洲7个国家的9个中心，研究者发起，平均年龄67岁）。每个人都先通过了运动试验，确保真的没有症状。中位63个月后，死亡、心肌梗死、中风或心衰住院的发生率为23.1%对46.8%；全因死亡的风险比为0.44，心衰住院的风险比为0.21 [5, 6]。

EVOLVED（224名重度主动脉瓣狭窄、磁共振显示心肌有瘢痕的人，随机，英国和澳大利亚，平均年龄73岁，中位42个月，慈善机构资助）。主要结果，即死亡或因瓣膜计划外住院，为18%对23%，差距太小，不能排除偶然。死亡为14%对13%。单看因瓣膜住院，从17%降到6% [7]。试验招募的人比计划少（356人中只招到224人）。

2025年的一项分析汇总了四项试验：1,427人，平均年龄73岁，随访约4年 [8]。计划外的心脏或心衰住院：14.6%对31.9%，风险比0.40，四项试验的结果高度一致。中风：4.5%对7.2%。全因死亡：9.7%对13.7%，这个差距可能是偶然，各试验的结果也不一致。

合在一起，四项试验对住院的结论相同：提早修好瓣膜，让计划外的心脏住院减少了一半以上 [8]。无论是大型 TAVR 试验，还是较小的手术试验，无论在北美、欧洲还是韩国，都是如此。

还没有定论的

在活得更久这一点上，试验结果分成两派。两项较小的手术试验 RECOVERY 和 AVATAR 发现，提早手术的死亡少得多 [4, 6]。两项较大的试验 EARLY TAVR 和 EVOLVED 没有发现差别 [2, 7]。汇总后死亡为9.7%对13.7%，没有明确差别 [8]。原因之一可能是 RECOVERY 的患者更年轻，瓣膜也非常窄。

在每项试验中，患者和医生都知道谁换了瓣膜。住不住院部分取决于医生的判断，一个知道患者瓣膜仍然狭窄的医生，可能会更早让他住院 [3]。关于 EARLY TAVR 的社论认为，对于受到密切观察的人，等到出现症状“仍然是一种合理的策略” [3]。

瓣膜会磨损。在 PARTNER 3 试验中，1,000名有症状的人，平均年龄73岁，TAVR 瓣膜和手术瓣膜在7年里表现差不多：瓣膜衰败6.9%对7.5% [11]。超过10年后 TAVR 怎样，还没人知道。你越年轻，这一点就越重要，装起搏器的可能性也是 [3]。

回到老沃。如果他的瓣膜狭窄是重度的，他77岁，瓣膜团队说他的风险低，那么试验表明，现在有计划地换上新瓣膜，很可能让他以后少跑一趟医院。它能否给他多添几年寿命，还在研究中。

我们的评级

另一方的理由是真实存在的。没有一项试验对谁换了瓣膜保密，而住院正是推动结果的那个指标。最大的试验由瓣膜的生产商出资。

密切观察，每6到12个月做一次超声，出现症状就迅速处理，仍然是美国指南描述的做法 [2]。

什么会改变评级：三项还在进行的试验将报告死亡和心衰住院（见下文）。如果它们显示提早换瓣能让人活得更久，“活得更久”这一行的评级会上升。如果在医生不知道谁接受了哪种治疗时住院并没有减少，主要那一行会下降。

这对你意味着什么

如果超声显示重度主动脉瓣狭窄，而你感觉良好，请医生把你转到心脏瓣膜团队（由心内科医生和心脏外科医生一起做决定）。直接问他们，提早更换适不适合你。在试验中，它帮助的是手术风险低的人，平均年龄在64到76岁之间 [2, 4, 5, 7]。

问清楚用哪种瓣膜。TAVR 从腹股沟进入；手术则要开胸。欧洲2025年的指南倾向于70岁及以上用 TAVR，70岁以下用手术，原因是瓣膜能用多久 [10]。

如果你和医生决定等待，就别落下检查。每6到12个月做一次超声 [2]；一旦用力时气短、胸痛、头晕或晕厥，当天就联系医生。在 EARLY TAVR 中，等到需要换瓣的中位时间是11个月 [2]。

如果你的主动脉瓣狭窄是轻度或中度的，这些试验不适用于你。它们只招募了重度患者。

接下来

三项随机试验还在进行：在英国等国家进行的 EASY-AS（计划招募2,844人）、丹麦的 DANAVR（计划招募1,700人，预计2029年左右出结果）和 ESTIMATE。关于死亡，最值得关注的是 EASY-AS：它的主要结果是心脏原因死亡或心衰住院 [12, 13]。

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参考文献