Sostituire presto una valvola cardiaca ristretta ha dimezzato i ricoveri

Di David Beckwith

Verifica delle prove, 17 ottobre 2026.

L'affermazione: «Se la tua valvola aortica è molto ristretta, sistemala prima che arrivino i sintomi. Non aspettare.»

Il nostro giudizio: Solido. In quattro studi randomizzati su 1.427 persone con una valvola aortica molto ristretta e senza sintomi, una valvola nuova messa presto ha più che dimezzato i ricoveri non programmati per il cuore (14,6% contro 31,9%). Se aiuta anche a vivere più a lungo non è ancora chiaro.

Walt ha 77 anni, gioca nove buche a golf due volte a settimana e sta bene, ma un'ecografia del cuore mostra che la sua valvola aortica si è ristretta fino a una fessura. Il piano del suo medico è ricontrollare tra sei mesi.

Walt dovrebbe sistemare una valvola che non gli dà ancora fastidio?

Per decenni la risposta è stata no. La stenosi aortica, una valvola rigida e ristretta tra il cuore e l'arteria principale del corpo, colpisce più del 3% degli adulti dai 65 anni in su [2], e le linee guida dicevano di sostituirla solo quando causava sintomi come affanno, dolore al petto o svenimenti [2]. Dal 2024, quattro studi randomizzati hanno messo alla prova questa regola.

Da dove viene l'affermazione

La vecchia regola aveva senso. Sostituire una valvola voleva dire un intervento a cuore aperto, e finché le persone non avevano sintomi il rischio di morte improvvisa era basso, circa 1 su 100 all'anno [9]. Perché correre il rischio di un intervento chirurgico per una valvola che non dava problemi?

Ma basso non vuol dire zero, e restava una domanda aperta: che cosa succede alle persone mentre aspettano? Sono cambiate due cose. La TAVR (sostituzione transcatetere della valvola aortica) inserisce una valvola nuova attraverso un tubicino fatto risalire da un'arteria dell'inguine, senza aprire il torace. E sono arrivati gli studi. A maggio 2025 la FDA ha approvato una valvola TAVR per le persone con stenosi aortica grave e senza sintomi [9]. Le linee guida europee del 2025 dicono ora che la sostituzione precoce va considerata quando il rischio della procedura è basso [10]. Nel 2026 il New England Journal of Medicine ha posto la domanda a due esperti come caso clinico: una donna di 72 anni senza sintomi [1].

Che cosa hanno trovato gli studi

Lo studio più grande: ricoveri dimezzati

EARLY TAVR è lo studio dietro la decisione della FDA. Ha assegnato a caso 901 persone con stenosi aortica grave e senza sintomi, età media 76 anni, in 75 centri negli Stati Uniti e in Canada [2]. Metà ha avuto subito la TAVR. L'altra metà è stata tenuta sotto controllo, con una valvola nuova all'arrivo dei sintomi.

Dopo una mediana di 3,8 anni, il 26,8% del gruppo trattato presto era morto, aveva avuto un ictus o un ricovero non programmato per un problema al cuore, contro il 45,3% del gruppo sotto controllo [2]. La maggior parte di questa differenza erano i ricoveri: 20,9% contro 41,7%. Gli ictus erano 4,2% contro 6,7%. I decessi erano più o meno gli stessi, 8,4% contro 9,2%.

Perché una valvola che non dava sintomi avrebbe dovuto mandare le persone in ospedale? La risposta sta in quello che è successo al gruppo sotto controllo.

Aspettare voleva dire soprattutto aspettare un'emergenza

Ecco il dettaglio che conta per Walt. In EARLY TAVR, l'87% del gruppo sotto controllo ha avuto comunque bisogno di una valvola nuova entro i 3,8 anni, a una mediana di 11 mesi [2]. Circa 4 su 10 l'hanno avuta solo dopo che qualcosa era andato storto, come uno scompenso cardiaco, liquido nei polmoni o uno svenimento [9].

Uno studio più piccolo mostra quando sono arrivati questi spaventi. In EVOLVED, 224 persone con stenosi aortica grave e senza sintomi sono state seguite fino a 5 anni. Nel gruppo trattato presto, i ricoveri non programmati causati dalla valvola si sono fermati dopo il primo anno. Nel gruppo sotto controllo hanno continuato ad arrivare, anno dopo anno [7].

Quindi per la maggior parte delle persone la scelta non era valvola o niente valvola. Era una valvola programmata adesso o una valvola più tardi, spesso dopo uno spavento. Questo risponde alla domanda di Walt sui ricoveri. Ne resta una più grande: sistemarla presto lo aiuta a vivere più a lungo?

Lo studio più lungo: metà dei decessi a 10 anni

RECOVERY, in Corea, è lo studio che ha seguito le persone più a lungo. Ha assegnato a caso 145 persone con stenosi aortica molto grave e senza sintomi, età media 64 anni, alla chirurgia precoce o all'attesa con controlli, e ha pubblicato i risultati a 10 anni a marzo 2026 [4].

Dopo 10 anni, era morto per qualsiasi causa il 15% del gruppo con chirurgia precoce, contro il 32% del gruppo sotto controllo [4]. I decessi dovuti all'intervento o a cause cardiache erano il 3% contro il 24%.

EARLY TAVR (901 persone, randomizzato, in aperto, mediana 3,8 anni, finanziato da Edwards Lifesciences, che produce la valvola). Età media 75,8 anni, 69% uomini, 84% a basso rischio chirurgico. L'esito combinato di morte, ictus o ricovero non programmato per il cuore: 26,8% contro 45,3%, un hazard ratio di 0,50, cioè il gruppo trattato presto ha avuto la metà del tasso di questi eventi nel tempo [2]. I problemi legati alla procedura erano simili nel gruppo trattato presto e nei pazienti sotto controllo che poi hanno avuto una valvola. Hanno partecipato solo persone dai 65 anni in su con arterie adatte all'accesso dall'inguine, ed è stata usata una sola valvola [2, 3].

RECOVERY (145 persone, randomizzato, in aperto, 4 ospedali di Seul, finanziato da un istituto di ricerca coreano). Le valvole erano molto strette: un'apertura di 0,75 cm² o meno. Molte persone avevano una valvola con due lembi invece di tre, una differenza di nascita frequente nei pazienti più giovani. Morte operatoria o cardiaca: 2 su 73 contro 17 su 72. Tutti i decessi: 11 contro 23 [4].

AVATAR (157 persone, randomizzato, 9 centri in 7 Paesi europei, promosso dai ricercatori, età media 67 anni). Tutti hanno prima superato un test da sforzo, per essere sicuri che davvero non avessero sintomi. Dopo una mediana di 63 mesi, morte, infarto, ictus o ricovero per scompenso cardiaco si sono verificati nel 23,1% contro il 46,8%, i decessi per qualsiasi causa avevano un hazard ratio di 0,44, e i ricoveri per scompenso cardiaco un hazard ratio di 0,21 [5, 6].

EVOLVED (224 persone con stenosi aortica grave e cicatrici nel muscolo cardiaco viste alla risonanza magnetica, randomizzato, Regno Unito e Australia, età media 73 anni, mediana 42 mesi, finanziato da enti benefici). L'esito principale, morte o ricovero non programmato causato dalla valvola, è stato del 18% contro il 23%, troppo vicino per escludere il caso. I decessi erano il 14% contro il 13%. I ricoveri causati dalla sola valvola sono scesi dal 17% al 6% [7]. Lo studio ha arruolato meno persone del previsto (224 su 356).

Un'analisi del 2025 ha messo insieme i quattro studi: 1.427 persone, età media 73 anni, seguite per circa 4 anni [8]. Ricoveri non programmati per il cuore o per scompenso cardiaco: 14,6% contro 31,9%, un hazard ratio di 0,40, e i quattro studi concordavano molto. Ictus: 4,5% contro 7,2%. Decessi per qualsiasi causa: 9,7% contro 13,7%, una differenza che potrebbe essere dovuta al caso, e su questo gli studi non concordavano.

Messi insieme, i quattro studi dicono la stessa cosa sull'ospedale: sistemare presto la valvola ha più che dimezzato i ricoveri non programmati per il cuore [8]. È stato così in un grande studio sulla TAVR e in studi chirurgici più piccoli, in Nord America, in Europa e in Corea.

Che cosa non è ancora chiaro

Sul vivere più a lungo, gli studi si dividono. I due studi chirurgici più piccoli, RECOVERY e AVATAR, hanno trovato molti meno decessi con la chirurgia precoce [4, 6]. I due più grandi, EARLY TAVR ed EVOLVED, non ne hanno trovati [2, 7]. Messi insieme, i decessi erano 9,7% contro 13,7%, senza una differenza chiara [8]. Una ragione potrebbe essere che i pazienti di RECOVERY erano più giovani, con valvole molto strette.

In tutti gli studi pazienti e medici sapevano chi aveva avuto una valvola. Un ricovero dipende in parte dalla decisione di un medico, e un medico che sa che la valvola di un paziente è ancora stretta potrebbe ricoverarlo prima [3]. L'editoriale su EARLY TAVR concludeva che aspettare i sintomi «resta una strategia giustificabile» per le persone tenute sotto stretto controllo [3].

Le valvole si usurano. In PARTNER 3, uno studio su 1.000 persone con sintomi, età media 73 anni, le valvole TAVR e quelle chirurgiche hanno tenuto più o meno allo stesso modo per 7 anni: cedimento della valvola 6,9% contro 7,5% [11]. Oltre i 10 anni, per la TAVR non lo sa ancora nessuno. Questo conta di più quanto più sei giovane, come il rischio di aver bisogno di un pacemaker dopo la TAVR [3].

Torniamo quindi a Walt. Se la sua valvola è gravemente ristretta, ha 77 anni e un team per le valvole dice che il suo rischio è basso, gli studi dicono che una valvola nuova programmata adesso molto probabilmente gli risparmierà un ricovero più avanti. Se gli aggiungerà anni di vita è ancora in fase di studio.

Il nostro giudizio

Le ragioni dell'altra parte sono reali. Nessuno studio ha nascosto chi aveva avuto una valvola, e i ricoveri sono l'esito che ha guidato i risultati. Lo studio più grande è stato pagato dal produttore della valvola.

Un controllo attento, con un'ecografia ogni 6-12 mesi e un intervento rapido ai sintomi, è ancora ciò che descrivono le linee guida statunitensi [2].

Che cosa cambierebbe il giudizio: tre studi ancora in corso riporteranno dati su decessi e ricoveri per scompenso cardiaco (vedi sotto). Se mostreranno che con una valvola messa presto si vive più a lungo, la riga «vivere più a lungo» salirà. Se i ricoveri non scenderanno quando i medici non sanno quale trattamento ha avuto il paziente, la riga principale scenderà.

Cosa significa per te

Se un'ecografia mostra una stenosi aortica grave e stai bene, chiedi al medico di indirizzarti a un team per le valvole cardiache (un cardiologo e un cardiochirurgo che decidono insieme). Chiedi loro direttamente se la sostituzione precoce fa per te. Negli studi ha aiutato persone a basso rischio procedurale, con un'età media tra 64 e 76 anni [2, 4, 5, 7].

Chiedi quale tipo di valvola. La TAVR entra dall'inguine; la chirurgia vuol dire aprire il torace. Le linee guida europee del 2025 propendono per la TAVR dai 70 anni e per la chirurgia sotto quell'età, per via di quanto durano le valvole [10].

Se tu e il tuo medico scegliete di aspettare, continua i controlli. Un'ecografia ogni 6-12 mesi [2], e una chiamata al medico in giornata per affanno sotto sforzo, dolore al petto, capogiri o svenimenti. In EARLY TAVR l'attesa mediana prima di aver bisogno di una valvola è stata di 11 mesi [2].

Se la tua stenosi aortica è lieve o moderata, questi studi non ti riguardano. Hanno arruolato solo casi gravi.

Cosa succede ora

Tre studi randomizzati sono ancora in corso: EASY-AS nel Regno Unito e in altri Paesi (2.844 persone previste), DANAVR in Danimarca (1.700 previste, risultati attesi intorno al 2029) ed ESTIMATE. EASY-AS è quello da seguire per i decessi: il suo esito principale è la morte cardiaca o il ricovero per scompenso cardiaco [12, 13].

Per altri modi di proteggere il cuore e vivere più a lungo, vedi le cinque leve della salute con le prove più forti e gli sprint a intervalli per il VO2 max.

Fonti